不良反应报告表
1、报告人姓名:
2、报告人联系电话:
(也可考虑采用填报前先进行手机验证的方式来替代)
3、报告人职业:医生□ 药师□ 护士□ 其他医务人员□ 消费者□
其他人员□
4、患者姓名:
5、患者性别:男□ 女□
6、患者年龄: 岁
7、患者有无过敏史: 有□ 无□ 不详□
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:有□ 无□ 不详□
9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号:
12、所用药品的上市许可持有人名称:
13、原患疾病名称: (填报说明:原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病)
14、原患疾病开始日期: 年 月 日
15、报告时是否已康复:是□ 否□
16、每日用药次数:一次□ 二次□ 三次□ 多于三次□
17、每次用药量:
18、开始用药日期: 年 月 日
19、停药日期: 年 月 日
20、是否同时使用其他药品:否□ 是□ 药品名称:
产品批号: 药品上市许可持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应发生时间: 年 月 日
23、不良反应结束时间: 年 月 日
24、不良反应过程描述:
备注:填写《不良反应报告》请下载,填写完成后发送到邮箱 sqzyyaowujingjie@gzsq.com