不良反应报告表
1、报告人姓名：
2、报告人联系电话：
（也可考虑采用填报前先进行手机验证的方式来替代）
3、报告人职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他医务人员□ 消费者□
其他人员□
4、患者姓名：
5、患者性别：男□ 女□
6、患者年龄： 岁
7、患者有无过敏史： 有□ 无□ 不详□
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史：有□ 无□ 不详□
9、所用药品的名称：
10、所用药品的规格：
11、所用药品的批号：
12、所用药品的上市许可持有人名称：
13、原患疾病名称： （填报说明：原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病）
14、原患疾病开始日期： 年 月 日
15、报告时是否已康复：是□ 否□
16、每日用药次数：一次□ 二次□ 三次□ 多于三次□
17、每次用药量：
18、开始用药日期： 年 月 日
19、停药日期： 年 月 日
20、是否同时使用其他药品：否□ 是□ 药品名称：
产品批号： 药品上市许可持有人名称：
21、不良反应名称：
22、不良反应发生时间： 年 月 日
23、不良反应结束时间： 年 月 日
24、不良反应过程描述：
备注：填写《不良反应报告》请下载，填写完成后发送到邮箱 sqzyyaowujingjie@gzsq.com
